Com também penso em ter outro filho e o Luiz Henrique sendo Rh positivo, embora tenha tomado a vacina Imunoglobina após o parto, sempre fico com a pulga atras da orelha.
Espero que este texto esclareça algumas dúvidas das futuras mamães.
Doença Hemolítica Perinatal: Diagnóstico e Acompanhamento da Gestação
Cristiane Alves de OliveiraLaudelino Marques Lopes
Embora tenha sido inicialmente descrita desde 1932, a Doença Hemolítica Perinatal (DHPN) ainda é responsável por elevadas morbidade e mortalidade perinatais. Há vários sistemas de tipo sangüíneo classificados. Clinicamente, os sistemas ABO e Rhesus (Rh) são os mais importantes.
A incompatibilidade relacionada ao sistema ABO é a mais comum (40% a 50% dos casos de incompatibilidade sangüínea), no entanto, gera pouca repercussão para o neonato, não requerendo tratamento no período pré-natal. A incompatibilidade relacionada ao sistema Rh (5% dos casos de incompatibilidade) pode gerar acometimento fetal grave, necessitando de atenção, portanto, durante a gestação.
Existem mais de 200 tipos de antígenos de hemácias. Em relação ao sistema Rh, os genes Rh produzem vários antígenos, se destacando os antígenos D , C , E , c e e , sendo o antígeno D o mais importantes dentre esses, por ser o mais imunogênico.
O contato do sangue da mãe Rh D negativo com o sangue de um feto Rh D positivo leva ao desenvolvimento de anticorpos (Ac) anti-D (aloimunização). Os anticorpos da classe IgG (imunoglobulina G) atravessam a barreira placentária, causando hemólise no sangue fetal (DHPN), com conseqüente anemia fetal e óbito caso não seja identificada a patologia e instituída conduta pertinente.
Diagnóstico e acompanhamento
O diagnóstico do acometimento fetal pela DHPN inicia-se pela identificação de gestantes de risco para o desenvolvimento da doença: gestantes Rh negativo ou gestantes aloimunizadas (teste de Coombs indireto positivo), com possibilidade de gerar feto com sangue incompatível com o seu (ou seja, parceiro com sangue tipo Rh positivo).
A história pregressa é de grande importância. História de recém-nato anêmico, com icterícia grave e persistente, de feto hidrópico com morte intra-útero ou que necessitou de exsangüinotransfusão devem levantar suspeita quanto à possibilidade de DHPN na gestação atual. Nas gestantes de risco para a doença, deve-se ainda pesquisar o uso de imunoglobulina anti-Rh após parto, abortamento ou propedêutica invasiva em gestação anterior.
Uma vez diagnosticada a gestante sob risco de desenvolver a DHPN deve-se solicitar, na primeira consulta de pré-natal, a tipagem sangüínea (sistema ABO e fator Rh) da gestante e do pai da criança que está sendo gerada e o teste de Coombs indireto da gestante.
Nos casos de gestação com mãe Rh negativo e pai Rh positivo o acompanhamento vai depender do resultado do teste de Coombs indireto.
• Nas gestantes não-aloimunizadas (teste de Coombs indireto negativo) deve-se repetir o mesmo teste com 28, 32 e 36 semanas de gestação (e 40 semanas de gestação caso o parto ainda não tenha ocorrido) de forma a ser diagnosticada a sensibilização materna (ou seja, a produção de anticorpos anti-Rh decorrente do contato com hemácias Rh positivo) durante a gestação.
No pós-parto imediato, deve-se solicitar teste de Coombs direto e fator Rh do recém-nascido, assim como o teste de Coombs indireto na puérpera para orientar a profilaxia da doença.
OBS.: Antígeno D u (variante D u ) : Sua identificação é importante, pois esse antígeno é uma variante do antígeno D do sistema Rh. Nos casos de mãe Rh negativo e recém-nato Rh negativo com antígeno D u positivo, a mãe pode produzir anticorpos (sensibilização) devido à presença do antígeno D u , elevando o risco de DHPN em gestação posterior, caso a mesma não receba a imunoglobulina anti-D no pós-parto.
• Nas gestantes aloimunizadas (teste de Coombs indireto positivo), a conduta das mesmas dependerá da titulação do teste de Coombs . A titulação considerada como crítica para anticorpos anti-D, na maioria dos serviços e rotinas de obstetrícia, é 1:16. Ou seja:
• Títulos inferiores ou iguais a 1:8 indicam repetição mensal até o parto.
• Títulos maiores que 1:8 (ou seja, a partir de 1:16) indicam avaliação adicional do comprometimento fetal, pois podem estar associados a comprometimento do feto (pela hemólise das hemácias fetais pelos anticorpos maternos). Os métodos utilizados para avaliação fetal podem ser divididos em invasivos (amniocentese e cordocentese) e não invasivos (biofísicos: ultra-sonografia, Dopplerfluxometria).
A amniocentese permite avaliar o grupo sangüíneo do feto e a anemia fetal através da concentração de bilirrubina no líquido amniótico. Utiliza-se a curva de Bowman para colocar o feto em 3 zonas de condutas e prognóstico distintos. A zona 3 indica doença grave fetal indicando tratamento imediato do mesmo.
A cordocentese pode avaliar os mesmos parâmetros da amniocentese e permite a realização do tratamento fetal, quando indicado. No entanto, está relacionada a maior risco da aloimunização materna quando comparada a amniocentese, já que facilita a transfusão materno-fetal.
A ultra-sonografia seriada permite observação de sinais sugestivos e evolutivos do comprometimento fetal. São sinais de comprometimento/anemia fetal: espessamento e perda da estrutura placentária (edema), sinal de duplo contorno da bexiga fetal (ascite inicial), aumento da circunferência abdominal fetal (hepatoesplenomegalia), derrame pericárdico e pleural, polidramnia.
A Dopplerfluxometria tem se mostrado método importante para avaliação fetal na DHPN. No feto anêmico, o fluxo sangüíneo fetal é desviado preferencialmente para cérebro para assegurar a oxigenação adequada. O monitoramento do pico da velocidade de fluxo na artéria cerebral média está relacionado ao hematócrito fetal. Utiliza-se a curva de Mari et al. para classificar os fetos em grupos de conduta e prognóstico distintos. O grupo A (onde há velocidade na artéria cerebral média mais aumentada) indica tratamento fetal imediato. A classificação dentro dos grupos B, C e D, determina o intervalo de repetição do exame (de acordo com cada grupo).
Nas gestantes aloimunizadas na gestação atual , o acompanhamento apenas pelos títulos do teste de Coombs indireto com a avaliação fetal com métodos invasivos ou Dopplerfluxometria quando os títulos ultrapassarem a titulação considerada como crítica é adequada.
Porém, nas gestantes previamente aloimunizadas, o acompanhamento apenas pela titulação do Coombs indireto no sangue materno não é adequado, pois a titulação pode não predizer a verdadeira anemia fetal. Nesses casos, a anemia fetal pode ser melhor investigada pela Dopplerfluxometria para avaliação do pico da velocidade de fluxo na artéria cerebral média, sendo indicado método invasivo para avaliação fetal de acordo com os resultados deste exame.
A transfusão fetal é indicada quando o hematócrito fetal está abaixo de 30%.
No acompanhamento da gestante não-aloimunizada deve-se atentar para a profilaxia anti-D que é recomendada entre 28 e 29 semanas de gestação para todas as gestantes Rh negativo não aloimunizadas, que tenham feto com fator Rh positivo ou desconhecido, pela SOGC e pelo American College of Obstetricians and Gynecologists entre outras instituições e autores.
A mortalidade perinatal na aloimunização não tratada fica em torno de 30%. Com o acompanhamento adequado, para que o tratamento correto seja instituído, a mortalidade perinatal tem diminuição importante.
Bibliografia :
• CUNNINGHAM, F.G.; LEVENO, K.J.; BLOOM, S.L.; et al. Williams Obstetrics, 22ª ed. Ed Mc Graw Hill, 2005.
• CHAVES NETTO, H. Obstetrícia Básica , 1ª ed. Ed Atheneu, 2004.
• MOISE Jr, K. J. Management of Rhesus Alloimmunization in Pregnancy. Obstet & Gynecol, v 100, n o 3 , 600-11, 2002.
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• MOISE Jr, K. J. Management of Rhesus Alloimmunization in Pregnancy. Obstet & Gynecol, v 100, n o 3 , 600-11, 2002.
Fonte do texto: http://www.cpdt.com.br/sys/interna.asp?id_secao=3&id_noticia=408
